Tratamiento fonoaudiológico
Los pacientes con fisuras palatinas se encuentran en riesgo de presentar trastornos en la voz, el habla y el lenguaje. Estos trastornos afectan su comunicación oral e incluso pueden incidir en su desarrollo social. Por este motivo, es importante tratar tanto los aspectos del habla que están inherentemente alterados por las fisuras así como áreas del lenguaje, esto es, niveles mas elevados de organización lingüística. El objetivo final es preparar a los pacientes para los diversos retos que enfrentaran en su ulterior vida escolar y social.
Tradicionalmente se ha considerado que estos pacientes únicamente presentan dificultades en el habla incluyendo la resonancia y la articulación de los sonidos que configuran el mensaje hablado también conocidos como fonemas. Probablemente estos aspectos han recibido la mayor atención debido a que son los mas fácil y directamente observados. La intervención terapéutica e incluso la investigación, centran su atención en estas áreas. Dejar sin atención otras áreas del desarrollo tal como el lenguaje presumiendo que no están alteradas por una malformación relativamente externa es un error común. En años recientes se han reportado diversas investigaciones demostrando que este grupo de pacientes también se encuentra en riesgo de presentar anormalidades en áreas de organización lingüística. No abordar estos aspectos va en detrimento de la atención integral y se ha descrito que es necesario enfatizar la necesidad de estimular el desarrollo lingüístico a la vez que se tratan los problemas mas periféricos involucrados en la resonancia y el habla. De hecho, se ha observado que cuando se trabajan las diferentes áreas del lenguaje de forma integral, los resultados son mejores.
En el tratamiento foniátrico / fonoaudiológico del habla se ha aceptado que se consideren 3 aspectos generales:
Emisión nasal durante el habla
Resonancia anormal por exceso de participación de cavidades nasales o hipernasalidad
Articulación, incluyendo errores del desarrollo y patrones de articulación que surgen como compensación por la resonancia anormal conocidos como articulación compensatoria
Insuficiencia velofaríngea:
La resonancia anormal y la emisión nasal son consecuencia de la incapacidad del esfínter velofaringeo para sellar la comunicación entre las cavidades oral y nasales y producir la presión aérea necesaria para articular sonidos plosivos y fricativos. Esta incapacidad se denomina insuficiencia velofaringea (IVF).
El abordaje diagnóstico de IVF requiere una visualización del esfínter durante el habla. Para ello es indispensable utilizar procedimientos de imagen incluyendo la videonasofaringoscopia y la videofluoroscopia. Sin embargo, los estudios diagnósticos deberán realizarse hasta que el paciente logre articular los fonemas que se encuentran “vulnerables” a causa de la hendidura del paladar como los plosivos /k/, /p/ y /t/, el africado /ch/ y los fricativos /s/ y /f/ ya que para obtener datos confiables, se requiere que el paciente articule correctamente durante la realización de los procedimientos de imagen. Por esto, cuando el paciente presenta articulación compensatoria, es necesario que primero se corrija la articulación mediante una adecuada intervención fonoaudiológica de tal manera que la visualización del esfínter velofaringeo durante los estudios de imagen pueda ofrecer datos confiables y útiles para planear tratamiento quirúrgico o protésico.
Por otro lado, es de gran importancia considerar que el tratamiento quirúrgico de IVF requiere indispensablemente de una planeación basada en los hallazgos de los procedimientos de imagen.
Otro aspecto que se observa al valorar el habla es la resonancia nasal. Una fisura palatina impide el adecuado balance de la resonancia nasal durante el habla. La resonancia nasal excesivamente anormal se denomina hipernasalidad.
La hipernasalidad es el signo cardinal de IVF. Es necesario diferenciar la resonancia anormal de la articulación alterada ya sea por compensación o por errores del desarrollo. Ambos aspectos están asociados pero tienen una naturaleza distinta. La hipernasalidad debe evaluarse perceptualmente y calificarla en leve, moderada o severa dependiendo si afecta la inteligibilidad del habla. En ocasiones, además de hipernasalidad, los pacientes con fisura pueden presentar emisión nasal durante la articulación de fonemas que requieren alta presión intraoral incluyendo fonemas plosivos y fricativos. La emisión nasal se califica como constante, inconstante o especifica para un fonema.
Todo paciente con fisura palatina presenta IVF per se. Si la fisura se repara exitosamente, la función del esfínter velofaringeo queda restaurada. Sin embargo, un porcentaje de casos persisten con IVF después de la reparación quirúrgica de la fisura.
Las fístulas postoperatorias también pueden provocar hipernasalidad ya que permiten la comunicación entre la cavidad oral y la nasal.
Articulación
Los pacientes con paladar hendido pueden presentar trastornos en la articulación. Estos trastornos están relacionados con IVF y comprometen la inteligibilidad del habla. Los patrones de articulación surgen como compensación a la disfunción del esfínter velofaringeo y por ello se denominan articulaciones compensatorias. Existen diferentes tipos de articulación compensatoria y los fonemas que más se ven afectados son /K/,
/P/ y /T/, /CH/ y /S/.
Lenguaje
Por último, es necesario considerar el desarrollo del lenguaje ya que esta población también se encuentra en riesgo de presentar alteraciones en esta área. El lenguaje involucra áreas cognitivas o de pensamiento y cuando un paciente no presenta las características adecuadas para su edad, el desempeño escolar y social puede verse comprometido.
Tratamiento
Es importante incluir todas las áreas en la intervención. Se ha reportado que cuando la terapia trabaja los diferentes elementos: Resonancia, habla y lenguaje de manera integral, se acorta el tiempo de tratamiento y se eleva el porcentaje de éxito terapéutico.
Artículos / Documentos
La articulación compensatoria es una alteración fonológica que en pacientes con paladar hendido se debe corregir con terapia del lenguaje. Si existe articulación compensatoria en niños con fisuras palatinas, éstas se deben tratar por terapia del lenguaje previa a cualquier intento quirúrgico para corregir la insuficiencia velofaríngea secundaria. Se presentan las opciones de terapia del lenguaje, así como una nueva secuencia basada en principios fonológicos con el modelo integral, para mejorar la calidad del habla y del lenguaje.
Los pacientes con paladar hendido pueden presentar articulación compensatoria. Este trastorno afecta de manera severa la inteligibilidad del habla y requiere un periodo de tiempo prolongado de terapia de lenguaje. La articulación compensatoria puede ser considerada como un trastorno fonológico y esto implica que los errores en la producción y percepción de los sonidos del habla están relacionados no sólo al conocimiento fonológico, sino a niveles superiores de procesamiento en la organización lingüística. Es necesario tratar ambos problemas de habla y lenguaje en forma conjunta. Este trabajo describe los problemas de habla y lenguaje que los pacientes con paladar hendido pueden desarrollar y la manera de evaluar y tratar estos problemas durante la terapia del habla de una manera integra